De kijkoperatie

Klikt het niet? Dan botst het wel!

De kijkoperatie of arthroscopie is een veelgebruikte en gekende techniek om intra-articulaire problemen te diagnosticeren en tegelijkertijd te behandelen. De arthroscopie van de knie en de schouder zijn veruit de bekendste en meest uitgevoerde kijkoperaties in de orthopedische wereld.

De laatste jaren geraken ook de kijkoperatie van andere gewrichten zoals de pols, de enkel en ook de heup meer en meer ingeburgerd, mede dankzij een oppuntstelling van de diagnostiek en inzicht in de pathologieën van deze gewrichten.

In wat volgt, geven we een overzicht van de meest frequente aandoeningen in en rondom de heup die kunnen behandeld worden met een heuparthroscopie.

Anatomie

Om een inzicht te krijgen in de pathologie van de heup is het belangrijk nog kort even de anatomie te herbekijken. De heup is een diepliggend kogelgewricht waarbij een bol (de heupkop) draait in een kom (het acetabulum). Zowel de heupkop als het acetabulum zijn bedekt met een laagje kraakbeen. De stabiliteit van het gewicht wordt nog vergroot door de aanwezigheid van een soort afsluitring (het labrum ) rond het acetabulum. Die zorgt niet alleen voor extra stabiliteit door een vacuümeffect, maar ook voor de voeding van het intra-articulaire kraakbeen. Het heupgewricht wordt omhuld door een stevig kapsel en verschillende spierlagen, zowel anterieur als posterieur.

Pathologie en symptomen

De meest frequent voorkomende heupklachten die in aanmerking komen voor een kijkoperatie, kunnen ruwweg onderverdeeld worden in twee groepen: de klikkende heup en de botsende heup.

De klikkende heup of snapping hip

Snapping hip komt vooral voor bij jonge, actieve patiënten. Een pijnloze snapping hip vereist geen behandeling. Wanneer er een pijnlijk verspringend gevoel is, dient het onderscheid gemaakt te worden tussen een internal en een external snapping hip. Hierbij heb je enerzijds een verspringen van de psoas-pees bij internal snapping en anderzijds een verspringen van de m. tensor fascia latae over de trochanter maior bij external snapping hip.

De botsende heup of femoro acetabulair impingement (FAI)

Femoro-acetabulair impingement (oftewel botsende heup) treedt op wanneer de vorm van de heupkop en het acetabulum niet perfect overeenkomen. De twee meest voorkomende afwijkingen z1jn CAM-impingement en PINCER-impingement. Deze kunnen ook gecombineerd voorkomen.

CAM-impingement

Bij een CAM-afwijking is de kop van de heup niet mooi rond, maar is er een extra botaanwas op de overgang van de heupkop naar de hals. Bij het bewegen van de heup (vooral bij plooien en naar binnen toedraaien) botst deze extra bult tegen de rand van de heuppan. Dat gebeurt meestal op de overgang van het labrum naar het kraakbeen van de heuppan. Aangezien het labrum heel sterk bezenuwd is, kan herhaaldelijk botsen pijn veroorzaken (liespijn) en uiteindelijk leiden tot het loskomen van het labrum van zijn aanhechting en zelfs kraakbeenschade met op langere termijn risico op artrose op jonge leeftijd. CAM-type impingement komt voornamelijk voor bij jonge mannen.

PINCER-impingement

Bij PINCER-impingement bestaat een overbedekking van de heupkop door de heupkom. Net zoals bij het CAM-impingement zal er een botsing ontstaan bij bepaalde bewegingen van de heup (vooral bij dieper plooien en naar binnen toedraaien). Hierbij zal de rand van de pan botsen tegen de hals van de heup. Dat kan opnieuw slijtage geven van het labrum en de daarmee gepaard gaande liespijn. Bij veelvuldig botsen kan op termijn ook kraakbeenschade optreden met wederom het risico op artrose op jongere leeftijd. PINCER-type impingement komt voornamelijk voor bij vrouwen van 45 tot 55 jaar.

Symptomen

Liespijn, moeite om de benen te kruisen en pijn bij diep buigen en naar binnen draaien van de heup zijn de meest voorkomende klachten. De pijn is vaak activiteitsgebonden. In een verder stadium kan het moeilijker worden om kousen en schoenen aan te trekken.

Patienten wijzen de klachten vaak aan over de voorzijde/buitenzijde van de heup: het zogenaamde C-sign. De pijn kan bij klinisch onderzoek het best uitgelokt worden door de FADIR-test, waarbij de heup in gecombineerde Flexie ADductie Interne Rotatie wordt gebracht (figuur 6).

Beeldvorming

Een standaardradiografie van het bekken (staand en liggend) alsook een radiografie van de heup (Face-opname en Dunn view 45°) zijn primordiaal bij de uitwerking van femoro-acetabulair impingement.

Dynamische echografie is nuttig voor het diagnosticeren van een internal of external snapping hip.

Bij falen van conservatieve therapie is een directe arthro-NMR van de heup aangewezen waarbij contrast in het heupgewricht wordt ingespoten om letsels van labrum en kraakbeen beter te visualiseren.

Behandeling
Eerstelijnsbehandeling

De eerstelijnsbehandeling van zowel de klikkende als de botsende heup is conservatief. Aanpassen van de activiteiten, vermageren en een trapsgewijze opbouw van pijnmedicatie (waaronder ook NSAID's) verhelpen vaak al een groot deel van de klachten.

Daarnaast is minstens 6 weken kinesitherapie aangewezen volgens een specifiek schema voor de desbetreffende pathologie. Deze schema's zijn te vinden op deze website.

Bij onvoldoende beterschap hiermee kan geopteerd worden voor een echogeleide infiltratie met een corticoid van de psoas of tensor fascia latae bij een klikkende heup of voor een radioscopie-geleide infiltratie van het heupgewricht bij een botsende heup.

Tweedelijnsbehandeling

Bij falen van de conservatieve behandeling kan de patiënt in aanmerking komen voor een kijk-operatie/arthroscopie van de heup. Daarbij worden via 2 of 3 kleine kijk-incisies een camera en enkele werkinstrumenten in de heup naar binnen gebracht. Met een heuparthroscopie kunnen onder andere de volgende problemen behandeld worden: losmaken van een verspringende psoas-pees, losmaken van een verspringende tensor-pees, wegname van een CAM-deformiteit, hechten van een labrumscheur, wegname van een gewrichtsmuis, spoeling van een heupgewricht, etc.

Een kijkoperatie van de heup is gemiddeld genomen complexer dan pakweg een knie- of schouder-arthroscopie. De voornaamste redenen hiervoor zijn de diepe ligging van de heup en het feit dat er tractie moet gegeven worden aan het gewricht om de nodige werkruimte te creëren voor de ingreep zelf.

De revalidatie na een heuparthroscopie is afhankelijk van de letsels die behandeld werden, maar duurt toch makkelijk een drie- tot viertal maanden.

Dr. Pieter Vansintjan
Heup- en kniechirurg

Gespecialiseerd in prothesechirurgie en sportletsels van de heup en de knie.

Contact:

Secretariaat: 09/ 225 58 71
msl.orthopedie@azmmsj.be
www.orthocentergent.be

Besluit

De klikkende en botsende heup zijn aandoeningen waarvoor de aandacht groeit, voornamelijk omdat de kennis over de pathologie en de mogelijkheden voor de behandeling ervan toenemen. Bij femoro-acetabulair impingement zien we een bimodale leeftijdsverdeling, waar CAM-impingement meer voorkomt bij jonge mannen en PINCER-impingement eerder bij dames van 45 tot 55 jaar.

Indien conservatieve therapie faalt, kunnen patienten potentieel geholpen worden door een kijkoperatie of arthroscopie van de heup.

Een goede eerstelijnsuitwerking met radiografie, infiltratie en arthro-NMR is primordiaal in de diagnose en indicatiestelling van deze problematiek.